Desfiladeiro

Uma compressão do Plexo Braquial - conjunto de cinco raízes que saem da medula no pescoço, comunicando-se entre si, dando origem a todos os nervos do membro superior.

Descrita pela primeira vez em 1627 pelo médico Inglês William Harvey como um aneurisma comprimindo o Plexo Braquial. Mayo emérito médico Americano, em 1835, descreve toda a sintomatologia provocada por um aneurisma da artéria subclávia. Em 1860 Willshire descreve a presença da COSTELA CERVICAL provocando os mesmos sintomas. Em 1906, Murphy dos EUA que descreve a importância do músculo escaleno anterior nessa patologia. Em 1903 Bramwell relata a importância da primeira costela e em 1910 o Australiano MURPHY realiza sua ressecção. Essa cirurgia no inicio do século XIX era bastante complicada pela falta dos meios atuais de anestesia e antibióticos. Em 1927 Adson e Cofey propõem a secção do escaleno anterior como simplificação da terapia cirúrgica, utilizada até os anos 60 pela simplicidade apesar de alta taxa de maus resultados.

O quadro clínico não depende apenas da compressão arterial. A trombose da veia subclávia foi descrita com Síndrome de PAGET-SCHROTTER em 1875 e 1884. Em 1945 Wright insiste sobre a importância das compressões pediculares como causa das compressões, chamada também síndrome de hiper abdução - braço elevado ao máximo.

Nos anos 60 aparecem indicações de ressecção da clavícula e da primeira costela tanto por via anterior como por via posterior, praticada pelos cirurgiões torácicos. Um deles, tornou-se um dos pioneiros da cirurgia da mão Francesa - Marc Iselin.

Roos em 1966, cirurgião Americano propõe a ressecção da primeira costela por via axilar. Os seus resultados obtidos em 1300 casos operado na época, pelo seu rigor técnico, não foram acompanhados por outras equipes. Foram publicadas séries com graves complicações obtidas. O tratamento cirúrgico por ressecção da primeira costela foi 21% das queixas nas companhias seguradoras americanas com 15.000 queixas entre os anos de 1975 a 1978. O próprio Roos em 1982 passa a indicar a resseção total do músculo escaleno anterior, em alguns casos, sem ressecar a primeira costela.

Com o progesso da cirurgia do plexo braquial no adulto - Narakas, Milesi, Alieu, Alnot (Suiça, Austria e França) e Alain Gilbert na cirurgia do plexo obstétrico e novos estudos anatômicos como o de Poitevin em 1980 que mostra todos os elementos anatômicos que comprimem o plexo braquial.

Causas

Com os trabalhos anatômicos a partir dos anos 70, ficaram conhecidos todos os elementos que participam da compressão do plexo braquial, como podemos na figura seguinte.

I - Desfiladeiro do Sistema Elevador da Pleura - O sistema elevador da pleura foi descrito por Sebileau em 1892, composto de três estruturas provenientes da sétima vértebra cervical e da primeira costela que suspendem a pleura - estrutura anatómica que envolve os pulmões. Comprimem as raízes baixas C8 e D1 que originam fibras dos nervos mediano e ulnar que inervam músculos que movem o antebraço e mão e são responsáveis pela sensibilidade da mão. De uma maneira simplificada o polegar, indicador e médio são inervados pelo mediano e anular e mínimo pelo nervo ulnar.

II - Desfiladeiro Inter Escalênico - A artéria subclávia e o Plexo Braquial estão localizados entre os músculos escalenos anterior e médio. Pode existir um músculo escaleno intermediário ao mesmo nível do ligamento septo costal que causa a compressão do Plexo Braquial. Em 1986 Machendler e colaboradores mostram que o escaleno anterior é predominantemente formado de fibras do tipo I, de contração lenta e, portanto, mais propensas às contraturas.

III - Desfiladeiro Costo Clavicular - Espaço compreendido entre a clavícula e a primeira costela. Diminui com o braço elevado ao máximo - Hiperabdução e com o enfraquecimento muscular, descida do ombro, peso, hipertrofia mamária.

Região Clávio-Peitoral - (Entre a clavícula e o músculo peitoral) O ligamento córaco-clavicular está em relação direta com a veia subclávia e pode participar da sua compressão.

Região Posterior do Músculo Pequeno Peitoral - Região delimitada anteriormente pelo músculo pequeno peitoral e posteriormente pela parede da axila. Pode também comprimir o pedículo vásculo-nervoso.

Região Anterior da Cabeça do Úmero - Quando o braço está aberto e para trás (Abdução e retropulsão) o plexo vásculo-nervoso está em contato com a cabeça do úmero. É importante lembrar de uma anomalia congênita, a presença do músculo de LANGER (11) que comprime, quando presente todas as estruturas.

Além dessas estruturas a presença de COSTELA CERVICAL pode comprimir também todas estruturas vásculo-nervosa do plexo braquial. Está presente, segundo vários autores entre 0,004 a 1% da população, 3 vezes mais frequente na mulher, 50% dos casos bilateral. Sintomática apenas em 5 a 10% dos casos.

Sintomas

Dor, dormência, peso nos braços, dificuldade de portar pesos e elevar os braços.

Toda sintomatologia nervosa se traduz por formigamento, dormência e em casos mais graves ou avançados, paralisia. Outras compressões nervosas também se manifestam da mesma maneira, sendo necessário o especialista identificar o local da compressão. É sabido que um nervo quando comprimido em um local há bastante mais chance de ser comprimido em outro, como foi descrito por Delon - Double Chush Syndrome - compressão em duplo estágio.