Ulnar no Cotovelo
A compressão do nervo ulnar no cotovelo, conhecida também como neurite traumática ulnar, paralisia ulnar tardia ou síndrome do túnel ulnar. A compressão do nervo no cotovelo é a síndrome compressiva mais freqüente do membro superior depois da síndrome do túnel do carpo. O nervo ulnar é originário das raízes C7, C8 e D1. Na sua passagem pela face medial do braço no septo intermuscular medial formado pela face da cabeça medial do tríceps, a 08cm proximal ao epicôndilo medial do cotovelo se encontra em 70% da população a arcada de STRUTHERS. Ao nível do cotovelo o nervo ulnar sofre 4 tipos de compressão:
- Na entrada do túnel ulnar
- No túnel ulnar
- Na arcada de OSBORNE, que fica localizada após o túnel, entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo.
- Mais distalmente no corpo muscular do flexor ulnar do carpo FCU
Causas
Causas Sistêmicas: doenças de ordem geral tais como: diabetes, doenças renal, amiloidose, acromegalia, alcoolismo crônico, desnutrição, hemofilia, Hansen.
Fatores Extrínsecos: Podem ocorrer compressões pós-operatórias, especialmente pós-cirurgias ortopédicas e cardíacas, provocadas por força de tração. De forma similar, pode ocorrer compressões pós-anestésicas devido ao mau posicionamento do paciente com contato e pressão sobre o nervo na região do cotovelo. Por outro lado, o garroteamento por pressão ou tempo de utilização inadequada também pode produzir compressão nervosa.
O trauma recorrente devido ao posicionamento do cotovelo na vida diária igualmente pode produzir compressão nervosa.
Fatores Intrínsecos: Pode ocorrer compressão do nervo ulnar no cotovelo pelo processo supracondilar ou ligamento de Struthers. De forma similar, pode ocorrer compressão pelo músculo anconeu que cruza o nervo no túnel ulnar.
Subluxação medial do tríceps por hipoplasia da tróclea umeral comprimindo o nervo ulnar. Subluxação do nervo ulnar ao nível da goteira epitrocleana, que pode estar presente na população normal, e que predispõe a neurite irritativa.
Fraturas na região supracondiliana do úmero e do epicôndilo medial podendo ocasionar compressões agudas ou crônicas.
Deformidades congênitas como hipoplasia da tróclea ou pós-traumáticas como deformidade em cubitus valgo ou varus que ocorre pós-fratura do cotovelo na criança.
Osteoartrite da articulação ulno-umeral na artrite reumatóide com formação de osteófito e sinovite levando a atrito do nervo no túnel ulnar.
Sintomas
A compressão do nervo ulnar no cotovelo pode ser uni ou bilateral, podendo ser classificada, segundo McGowan, em grau I com sintomas leves de dor e parestesia, grau II com dor parestesia e paresia motora e grau III com dor parestesia e paralisia da musculatura extrínseca e intrínseca. Ao exame clínico as queixas do paciente são de dor e parestesia na face medial do antebraço irradiada para os 40 e 50 dedos, assim como, na face volar e dorsal da porção medial da mão, referente à área inervada pelo nervo ulnar. Ao exame, apresenta dor a palpação da porção medial do cotovelo sobre o nervo, na goteira epitrocleana. Além disso, sinal de tinel + , Froment +, a garra ulnar é rara neste tipo de compressão, por apresentar uma desnervação conjunta da musculatura extrínseca e intrínseca da mão.
A presença de atrofia muscular naqueles casos grau III, está presente ao nível da primeira comissura, pela paralisia do adutor do polegar. Também se pode encontrar atrofia dos espaços interósseos dorsais entre os metacarpianos, atrofia da região hipotenar, paralisia de abdução do quinto dedo, diminuição ou ausência de flexão dos 40 e 50 dedos.
Diagnóstico
Dor, dormência no território do nervo ulnar e choque, sinal de Tinel ao nível do túnel ulnar. Em casos mais graves, atrofia da mão, mão murcha, garra ulnar os 4º e 5º dedos não estiram totalmente.
Sinal de Froment - impossibilidade de segurar um papel entre o polegar extendido e o indicador sem fechar a falange do polegar. Isso ocorre pela paralisia do músculo adutor do polegar, que junta o polegar contra o indicador e o polegar compensa com o uso do músculo longo flexor do polegar que não está paralisado uma vez que é inervado pelo nervo mediano, que flete a falange distal.
A ENMG Eletro Neuro Mio Grafia mostra o retardo de condução nervosa, o aumento da latência e a diminuição da amplitude.
Tratamento
Conservador - Este tipo de tratamento é indicado naqueles casos de sintomas iniciais, como dor , parestesia, paresia através de imobilização do cotovelo e antiinflamatórios, seguido de fisioterapia. Deve-se informar ao paciente que evite a flexo-extensão do cotovelo, além de não apoiar a face medial do cotovelo sobre superfície dura.
Cirúrgico - O tratamento cirúrgico estará indicado naqueles casos em que o tratamento conservador não obteve resultado satisfatório. Os procedimentos cirúrgicos utilizados são: epicondilectomia, descompressão por simples abertura do túnel ulnar, transposição anterior do nervo ulnar, podendo ser subcutânea, intramuscular ou submuscular.
Técnica cirúrgica - Utilizá-se a técnica de descompressão, por simples abertura do túnel ulnar para aqueles casos resistentes ao tratamento conservador de grau I e II de McGowal. Naqueles casos de grau III ou nas reoperações se indica a transposição anterior submuscular do nervo ulnar.